「芸能・エンタメ関係者 こころのケア」では、カウンセリングの時間やテキストメッセージのやり取りの数に限りがあるため、カウンセラーがご利用者様のことを事前に可能な限り知ったうえで、カウンセリングに臨ませていただきたいと考えております。

そのようなことから、ご利用者様にはお手数をお掛けすることとなり大変恐縮ですが、本シートへのご記入をお願いしております。お名前等の「１，基本情報」を除き、ご記入が難しいと感じた項目は空欄のままにしていただいて構いません。ご無理なさらず、ご記入が可能な範囲でご協力ください。

    １，基本情報

    年齢（必須）

    ２，お住まいについて
    現在のお住まいの状況について、あてはまるものにチェックを入れてください。

    ３，お仕事について
    現在のお仕事（業種や担当業務、所属形態・セクションなど）について、差し支えのない範囲で構いませんので、ご記入ください。

    ４，カウンセリングへのご希望について
    カウンセリングへのご希望について、あてはまるものにチェックを入れてください（複数回答可）。

    ５，ご希望の詳細について
    ４でお答えいただいたご希望の詳細について、ご記入ください。

    ６，困っていることや相談をしたいことについて
    困っていることや相談をしたいことが、いつ頃から始まったのか、ご記入ください。

    ７，きっかけや出来事について
    困っていることや相談をしたいことのきっかけや原因となる出来事があったり、思い当たることがありましたら、ご記入ください。

    ８，お薬について
    現在、継続的に服用しているお薬について、あてはまるものにチェックを入れてください。

    ９，聞きたいことや知ってほしいことなどについて
    カウンセラーに聞きたいことや、知っておいてほしいこと、ご希望等がありましたら、どんなことでも構いませんので、ご自由にご記入ください。

    ご協力ありがとうございます。

    確認画面は表示されません。送信ボタンを押す前に、入力内容に間違いがないかご確認ください。